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入力に関してのご注意

(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。
(2)カタカナはすべて全角で入力してください。
(3)電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
(4)入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
(5)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
 
 
↓【ガス給湯器の交換工事】 入力フォーム↓
お名前 ※必須
例)山田 太郎
フリガナ
(カタカナ)
例)ヤマダ タロウ
郵便番号
例)5600013 ※必須
 
郵便番号から住所(都道府県や市町村)を自動で入力します
番地
建物名・号室
ご希望の連絡先
メールアドレスもしくは電話番号 ※必須
FAX番号
例)012-345-6789
お住まい
 
■現在お使いの給湯器のメーカー・型番 ※後継機種をお調べするのに必要となります。
型番

RUF~ GT~ FH~ (N)~など
※下部項目の写真添付欄に型番を写真添付いただければ、型番記入不要です。
お見積り商品は
給湯器の設置場所は
リモコンは
ガスの種類

※ガスの種類は検針票などに記載されています
 
床暖やカワックなどが「ある」の方のみ下記をご回答ください
(カワックとは、浴室にある温水器式換気乾燥機の事です。電気式換気乾燥機ではありません)
床暖房は
カワックは
 
 
■お写真を添付下さい
(お写真が添付できない場合、コチラのアドレスからお送りください)
 
 
写真を
別途メールより送る場合はコチラから
写真1 ※7MB以下
写真2 ※7MB以下
写真3 ※7MB以下
 
■お支払い方法について
お支払いは
※ローンは工事前に事前審査が必要です。ご依頼後にご案内いたします。
※銀行お振込みの場合は三井住友銀行になります。
※使用できるクレジットカード、決済方法はコチラをご覧ください
 
 
■ご検討機種やご要望など記入ください
※検討機種がわからない場合は、今お使いの型番を教えていただければ当店でお調べいたします。
ご要望内容を記入ください
注)内容確認ページへ進んだ後に[戻る]ボタンからフォーム画面へ戻りますと、写真へ添付したファイルの情報は引き継がれません。
お手数ですが、[戻る]をクリックした後は、改めて写真を参照していただけますようお願いいたします。
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