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入力に関してのご注意

(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。
(2)カタカナはすべて全角で入力してください。
(3)電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
(4)入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
(5)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
 
 
↓【電気温水器交換・新設工事】 入力フォーム↓
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 | 現在の設置状況について
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正確なお見積のため、ご自宅の設置状況についてご確認と情報提示のご協力をいただけますとありがたいです。
お写真が無い場合も概算でお見積りさせていただきます。



   お写真の添付   
※ 画像サイズ等によりお写真が添付できない場合、コチラから
  撮影内容が1枚の画角に入らない場合も何枚かにわけて別途お送りください

型番シール(7MB以下)

配管 (7MB以下)
 

本体遠景 (7MB以下)
その他 ※任意
(室内経路等あれば)
その他 ※任意
(室内経路等あれば)

   現況について
設置場所
不具合状況
リモコンの有無


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 | ご希望の商品
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※ご検討の機種が複数メーカーあれば何れもご選択ください
商品について
「希望メーカーあり」の方は下記から選択ください
三菱
パナソニック
コロナ
四変テック

 ▼   ご要望欄(任意) ▼ 
※ ご入力は任意です。(工事内容や室内搬入等のルート補足やお伝え事項あればご入力ください)
例)搬入問題なし
例)搬入は玄関から左に曲がりリビング直進後ベランダへ

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 | 商品延長保証と支払方法
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延長保証は

オプションでメーカーの保証期間を延長できます。
お支払いは
※ローンは工事前に事前審査が必要です。ご依頼後にご案内いたします。
※銀行お振込みの場合は三井住友銀行になります。
※使用できるクレジットカード、決済方法はコチラをご覧ください
 

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 | お客様情報
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お名前 ※必須
例)山田 太郎
フリガナ
(カタカナ)
例)ヤマダ タロウ
郵便番号
例)5600013 ※必須
 

【近畿一部エリア】のみのご対応となります
番地
建物名・号室
建物種別
ご希望の連絡先 ※必須
※必ず下欄に【ご連絡先】をご記入ください。未記入の場合は連絡がとれませんのでご注意ください
メールアドレス
(見積の送付先)
電話番号

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 | 注)内容確認ページに進む前に
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次の内容確認ページへ進んだ後に[戻る]ボタンからフォーム画面へ戻ったり容量が大きいと、添付した写真は全てクリアされますのでご注意ください。お手数ですが、[戻る]をクリックした後は、改めて写真を添付していただけますようお願いいたします。

◆別途メールより送る場合はコチラから

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