入力に関してのご注意

(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。
(2)カタカナはすべて全角で入力してください。
(3)電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
(4)入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
(5)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
 
↓【EV・PHEV充電器工事】 入力フォーム↓
お名前 ※必須
例)山田 太郎
フリガナ ※必須
(カタカナ)
例)ヤマダ タロウ
都道府県 ※必須
市区町村 ※必須
番地
建物名・号室
電話番号 ※必須
例)012-345-6789 ※携帯電話可
FAX番号
例)012-345-6789
メールアドレス ※必須
ご希望の返信先 ※必須
お住まい ※必須
 
 
EV・PHEV充電設備の新規専用配線工事について
新規配線する必要が
 
※以下、この情報は配線経路の調査にご利用いたします。
ユニットバスの天井点検口
床下収納庫
分電盤の設置場所をご記入下さい (例:洗面所など)
 
 
お写真を添付下さい(お写真添付できない場合、コチラのアドレスからお送りください)
 
 ①屋内分電盤の写真
 ②充電器の取付け場所
  (可能な限り遠景でお願いいたします)
 ③外部電気メーターの写真
 (可能な限り遠景でお願いします)
 
写真を
写真1
写真2
写真3
写真4
 
 
おうちの平面図がある場合、ご添付くださいコチラのアドレスからでも送れます)
平面図
 
お支払い方法について
お支払い方法をご選択ください

※オリコローンは工事前に事前審査が必要ですので、お申し込み等お見積もり後にご案内させていただきます。
 
ご検討充電設備について
複数メーカー選択可能です(価格は工事費用コミ)
パナソニックを検討
カワムラを検討
日東を検討
 
ご検討機種の型番や、ご要望などありましたらご記入ください
ご要望内容を記入ください
注)内容確認ページへ進んだ後に[戻る]ボタンからフォーム画面へ戻りますと、写真へ添付したファイルの情報は引き継がれません。
お手数ですが、[戻る]をクリックした後は、改めて写真を参照していただけますようお願いいたします。