入力に関してのご注意

(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。
(2)カタカナはすべて全角で入力してください。
(3)電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
(4)入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
(5)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
 
【電気温水器 新設・交換工事】 入力フォーム
お名前 ※必須
例)山田 太郎
フリガナ ※必須
(カタカナ)
例)ヤマダ タロウ
都道府県 ※必須
市区町村 ※必須
番地
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電話番号 ※必須
例)012-345-6789 ※携帯電話可
FAX番号
例)012-345-6789
メールアドレス ※必須
ご希望の返信先 ※必須
お住まい ※必須
 
今お使いの温水器の型番をご記入ください
型番
 
お使いの電気温水器のリモコンは
リモコンは
 
電気温水器が置いてある場所について
温水器設置場所は
 
その他お写真を添付下さい
(お写真が添付できない場合、コチラのアドレスからお送りください)
(丸型温水器の場合)
 
 
(角型温水器の場合)
 
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※オリコローンは工事前に事前審査が必要ですので、お申し込み等お見積もり後にご案内させていただきます。
 
検討機種やご要望など記入ください
ご要望内容を記入ください
注)内容確認ページへ進んだ後に[戻る]ボタンからフォーム画面へ戻りますと、写真へ添付したファイルの情報は引き継がれません。
お手数ですが、[戻る]をクリックした後は、改めて写真を参照していただけますようお願いいたします。